ARTIGO – Leishmaniose em humanos, por Túlio Seraguci

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Leishmaniose em humanos

Por Túlio Seraguci

Leishmaniose é uma infecção tropical negligenciada transmitida por vetores que é considerada uma doença da pobreza, concentrada principalmente em países pobres do Sudeste Asiático, Leste da África e América Latina. Entre todas as doenças parasitárias, a mortalidade por leishmaniose fica atrás apenas da malária, e em termos de anos de vida, a terceira causa mais comum de morbidade após malária e esquistossomose, com crianças < 15 anos sofrendo a maior parte da carga da doença. A leishmaniose é causada por parasitas protozoários que são transmitidos pela picada de mosquitos fêmeas infectadas. A doença afeta principalmente as pessoas mais pobres e está associada, normalmente, à desnutrição, deslocamento populacional, moradia precária, sistema imunológico fraco e falta de recursos financeiros. Contudo, vale lembrar que ela também acomete pessoas de todas as classes sociais, principalmente como manifestação secundária à doenças imunossupressoras como a AIDS/HIV. A leishmaniose também está ligada a mudanças ambientais como desmatamento, construção de barragens, esquemas de irrigação e urbanização. Estima-se que ocorram anualmente 700 mil a 1 milhão de novos casos no mundo. Apenas uma pequena fração daqueles infectados por parasitas causadores da leishmaniose eventualmente desenvolverá a doença, a exceção de indivíduos imunossuprimidos.

As 3 principais formas de leishmanioses – visceral (também conhecidas como kala-azar, que é e a forma mais grave da doença), cutânea (a mais comum) e mucocutânea.

A leishmaniose visceral (LV), também conhecida como kala-azar, é fatal em mais de 95% dos casos, se não tratada. Caracteriza-se por crises irregulares de febre, perda de peso, aumento do baço e fígado, e anemia. A maioria dos casos ocorre no Brasil, na África Oriental e na Índia. Estima-se que entre 50.000 e 90.000 novos casos de 1900 ocorram anualmente em todo o mundo, com apenas entre 25 a 45% relatados à OMS. Continua sendo uma das principais doenças parasitárias com potencial de surto e mortalidade. Em 2019, mais de 90% dos novos casos notificados à OMS ocorreram em 10 países: Brasil, Etiópia, Eritreia, Índia, Iraque, Quênia, Nepal, Somália, Sudão do Sul e Sudão.  A doença pode levar à morte em até 2 anos, se não tratada.

A leishmaniose cutânea (LC) é a forma mais comum de leishmaniose e causa lesões cutâneas, principalmente úlceras, em partes expostas do corpo, deixando cicatrizes ao longo da vida e deficiência grave ou estigma. Cerca de 95% dos casos de CL ocorrem nas Américas, na bacia do Mediterrâneo, no Oriente Médio e na Ásia Central. Em 2019, mais de 87% dos novos casos de CL ocorreram em 10 países: Afeganistão, Argélia, Brasil, Colômbia, Irã (República Islâmica do), Iraque, Líbia, Paquistão, República Árabe Síria e Tunísia. Estima-se que entre 600 mil e 1 milhão de novos casos ocorram anualmente em todo o mundo.

A leishmaniose mucocutânea (LMC) leva à destruição parcial ou total das membranas mucosas do nariz, boca e garganta. Mais de 90% dos casos de leishmaniose mucocutânea ocorrem na Bolívia (Estado Plurinacional), Brasil, Etiópia e Peru.

A epidemiologia da leishmaniose cutânea nas Américas é muito complexa, com variações nos ciclos de transmissão, diferenças entre reservatórios, vetores, manifestações clínicas e respostas à terapia, além de múltiplas espécies de Leishmania  circulantes na mesma área geográfica. Em 2019, o Brasil representou mais de 97% dos casos das Américas.

A leishmaniose é sensível ao clima, pois afeta a epidemiologia de várias maneiras: mudanças de temperatura, chuva e umidade podem ter fortes efeitos sobre vetores e hospedeiros de reservatórios alterando sua distribuição e influenciando sua sobrevivência e tamanhos populacionais; pequenas flutuações na temperatura podem ter um efeito profundo no ciclo de desenvolvimento de leishmania  em mosquitos, permitindo a transmissão do parasita em áreas não antes endêmicas para a doença; a seca, a fome e a inundação podem levar ao deslocamento maciço e à migração de pessoas para áreas com transmissão de Leishmania, e a má nutrição pode comprometer sua imunidade.

Número de casos de leishmaniose cutânea no mundo, em 2019.

Fonte: Organização Mundial de Saúde.

Número de casos de leishmaniose visceral no mundo, em 2019.

Fonte: Organização Mundial de Saúde

No Brasil foram registrados 2.529 casos em 2019, 937 casos a menos do que no ano de 2018.

Casos de leishmaniose visceral. Brasil, 1980 a 2019.

Fonte: Ministério da Saúde

Casos de leishmaniose visceral por Unidade Federal (UF) de infecção. Brasil, 2019.

Fonte: Ministério da Saúde

No estado do Mato Grosso do Sul foram observados 130 casos em 2019 contra 114 casos em 2018, registrando um preocupante aumento de 19 casos, e depois uma queda em 2020 com 114 casos. Em Paranaíba foram notificados 4 casos em 2020, o dobro do número de casos detectados no período de 2015 a 2019.

Casos confirmados e notificados de Leishmaniose Visceral no estado de Mato Grosso do Sul, no período de 2011 a 2020.

Fonte: Secretaria de Saúde do Mato Grosso do Sul

Casos confirmados e  óbitos por Leishmaniose Visceral no estado de Mato Grosso do Sul, no período de 2011 a 2020.

Fonte: Secretaria de Saúde do Mato Grosso do Sul

Taxa de transmissão de Leishmaniose Visceral por Município de Mato Grosso   do Sul.

Fonte: Secretaria de Saúde do Mato Grosso do Sul

A co-infecção pelo HIV é um dos grandes desafios para o controle da leishmaniose visceral. O HIV foi responsável pelo ressurgimento da leishmaniose visceral no sul da Europa no final da década de 1990. No Brasil e na Índia, a co-infecção de até 6% é relatada, enquanto na Etiópia até 18% dos pacientes que apresentam leishmaniose visceral em áreas endêmicas são co-infectados. HIV e Leishmania compartilham um mecanismo imunopatológico comum, resultando em progressão acelerada de ambas as doenças devido ao aumento da replicação do patógeno. Qualquer forma de leishmaniose visceral em uma pessoa infectada pelo HIV deve ser considerada definidor de estágio grave da AIDS. Os testes de HIV devem ser obrigatórios em todos os pacientes que apresentem leishmaniose visceral e também é recomendado o rastreamento de leishmaniose visceral em pacientes com HIV residentes em áreas endêmicas. Esses pacientes apresentam manifestações mais graves e atípicas de leishmaniose visceral, exigindo diagnóstico diferencial.

Número de casos e percentual de coinfecção LV e HIV. Brasil, 2001 a 2019:

Fonte: Ministério da Saúde

Número de óbitos e taxa de letalidade em coinfectados LV/HIV. Brasil, 2010 a 2019.

Fonte: Ministério da Saúde

A prevenção da Leishmaniose Visceral ocorre por meio do combate ao inseto transmissor. É possível mantê-lo longe, especialmente com o apoio da população, no que diz respeito à higiene ambiental. Essa limpeza deve ser feita por meio de limpeza periódica dos quintais, retirada da matéria orgânica em decomposição (folhas, frutos, fezes de animais e outros entulhos que favoreçam a umidade do solo, locais onde os mosquitos se desenvolvem); destino adequado do lixo orgânico, incluindo fezes de animais como cães e galinhas, a fim de impedir o desenvolvimento das larvas dos mosquitos; limpeza dos abrigos de animais domésticos, além da manutenção de animais domésticos distantes do domicílio, especialmente durante a noite, a fim de reduzir a atração dos flebotomíneos para dentro do domicílio; uso de inseticida (aplicado nas paredes de domicílios e abrigos de animais). No entanto, a indicação é apenas para as áreas com elevado número de casos, como municípios de transmissão intensa (média de casos humanos dos últimos 3 anos acima de 4,4), moderada (média de casos humanos dos últimos 3 anos acima de 2,4) ou em surto de leishmaniose visceral; também recomenda-se o uso de Coleiras à base de Deltametrina a 4% para cães e instalação de telas de proteção nas residências.

O tratamento da doença depende da espécie causadora e da condição do paciente (por exemplo, gravidez, imunossupressão). Independentemente da espécie leishmania causal, o tratamento antileishmania não fornece uma cura, mas sim a melhora dos sinais clínicos, e o parasita permanece no corpo humano podendo causar uma recaída quando há imunossupressão. O tratamento é complexo e deve ser administrado por profissionais de saúde altamente experientes e a maioria dos medicamentos anti leishmania são injetáveis. No Brasil o tratamento é realizado exclusivamente pelo SUS. Apesar de grave, a Leishmaniose Visceral (LV) tem tratamento. Ele é gratuito, está disponível na rede de serviços do Sistema Único de Saúde e baseia-se na utilização de quatro fármacos, a depender da indicação médica: o antimoniato de N-metil glucamina, a anfotericina B lipossomal, o desoxicolato de anfotericina B e o isetionato de pentamidina.

A leishmaniose é uma doença endêmica e silenciosa cuja tendência, com a urbanização e as mudanças climáticas, é o aumento de casos em todo o país. Para combater uma doença tão insidiosa, é preciso exigir que as políticas públicas e os programas de combate ao vetor sejam carreados de forma efetiva pelas Secretarias de Saúde e seus órgãos competentes. Considerada uma das principais doenças negligenciadas em todo o mundo, não é de hoje que não se presta cuidado com a devida urgência ao assunto. Porém, com protocolos de vigilância sanitária e epidemiológica bem estruturados e executados, é possível lutar contra toda e qualquer endemia, epidemia ou, até mesmo, pandemia.

Fontes:

Burza, S., Croft, S. L., & Boelaert, M. (2018). Leishmaniasis. In The Lancet (Vol. 392, Issue 10151, pp. 951–970). Lancet Publishing Group. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31204-2

Harhay, M. O., Olliaro, P. L., Costa, D. L., & Costa, C. H. N. (2011). Urban parasitology: Visceral leishmaniasis in Brazil. In Trends in Parasitology (Vol. 27, Issue 9, pp. 403–409). https://doi.org/10.1016/j.pt.2011.04.001

Ministério da Saúde do Brasil: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z-1/l/leishmaniose-visceral

Pace, D. (2014). Leishmaniasis. Journal of Infection, 69(S1), S10–S18. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2014.07.016

Secretaria de Saúde do Mato Grosso do Sul: https://www.vs.saude.ms.gov.br/Geral/vigilancia-saude/vigilancia-epidemiologica/boletim-epidemiologico/leishmaniose/

Sevá, A. P., Ovallos, F. G., Amaku, M., Carrillo, E., Moreno, J., Galati, E. A. B., Lopes, E. G., Soares, R. M., & Ferreira, F. (2016). Canine-based strategies for prevention and control of visceral leishmaniasis in Brazil. PLoS ONE, 11(7). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0160058